Instruktion regiongemensam punktprevalensmätning (PPM) av trycksår

Instruktioner för mätning och registrering av trycksår och hur du fyller i pappersprotokollet.

Uppföljningens främsta syfte är att ligga till grund för förbättringsarbete på varje avdelning eller enhet för att förebygga och minska förekomsten av trycksår. Punktprevalensmätning (PPM) av trycksår, är avsedd att vara ett stöd för verksamheten och Region Värmland.

Att få beskrivande data på hur det ser ut i den egna verksamheten och också jämföra sig med andra är en välkänd drivkraft i allt utvecklings- och förbättringsarbete. Återkoppling av resultaten är av mycket stor betydelse för det fortsatta förbättringsarbetet som bör kopplas till evidensbaserade åtgärder i Vårdhandboken. Mätningen omfattar alla personer som är 18 år och äldre.

Punktprevalensmätningen består av:

  • Observation
  • Riskbedömning
  • Journalgranskning

Den metod som vi valt för PPM trycksår baseras på den metod som European Pressure Ulcer Advisory Panel utarbetade 2001 samt det amerikanska kvalitetsregistret "Collaborative Alliance for Nursing Outcomes".

Det finns fler riskbedömningsinstrument förutom Modifierad Nortonskala som används i regioner och kommuner. Till denna punktprevalens-mätning har vi valt Modifierad Nortonskala eftersom den används under många år i Sverige.

Varje avdelning kommer att få sina egna resultat därutöver presenteras resultaten på regionnivå.

Instruktioner för mätning och registrering av trycksår

Vid denna mätning registreras alla personer som är 18 år och äldre.

  • Mätningen genomförs med ett protokoll per patient.
  • Viktigt att protokollet är fullständigt ifyllt.
  • Varje patient ska bedömas av två sjuksköterskor, i undantagsfall en sjuksköterska och en undersköterska som tillsammans genomför hudbedömning, registrering av preventiva åtgärder, riskbedömning och journalgranskning. Förslagsvis genomförs mätningen av sjuksköterska som tillhör avdelningen/enheten och en ”utifrån” eftersom objektivitet eftersträvas.
  • Planera i förväg i vilken ordning patienterna ska bedömas till exempelpå en kirurgavdelning börjar man med de patienter som först ska ned på operation. Såromläggningar görs i samband hudbedömningen så att förbandet inte måste tas av igen när hudbedömningen genomförs.
  • Alla patienter som är inneliggande från klockan 07.00 den aktuella dagen registreras, oavsett om de har trycksår eller inte. Om patienter blir inlagd efter denna tid deltar dessa inte i mätningen.
  • Patienter på uppvakningsavdelning, ska registreras på den egna avdelningen, medan patient på IVA registreras på IVA.
  • Patienter på permission som är tillfälligt hemma ska ej registreras.
  • Alla patienter ska få ett informationsblad om mätningen av personalen dagen innan. Det är lämpligt att den sjuksköterska som ska genomföra mätningen informerar patienten om mätningen.
  • Registrera sedan in ert resultat i Forms-formuläret:
    Inregistrering av månadsmätning (Forms)
    Instruktion för inrapportering av trycksårsmätning i Forms

Så här fyller du i pappersprotokollet

Fyll i ett protokoll för varje patient.

Protokoll PPM-trycksår (pdf) Pdf, 201 kB.

Persondata

Fyll i patientens åldersgrupp samt kön, gäller även för de patienter som inte kan eller vill delta. I tiden för hur länge patienten har varit på sjukhuset räknas också tiden på akutmottagningen.

Hudbedömning vid tidpunkt för punktprevalensmätningen:

Hudobservationen görs med hjälp av trycksårskort med färgbilder på trycksår. För bedömning av kategori 1 rekommenderas tryck med tummen. Om rodnaden inte bleknar av vid tryck med tummen = kategori 1.

Om patienten har trycksår anges kategori och antal samt var det mest allvarliga trycksåret är lokaliserat. Om sjuksköterskorna är oeniga om trycksårskategori så gäller extern sjuksköterskas bedömning.

Förband på trycksår ska tas av och inspekteras för att kunna klassificeras korrekt. IAD (Inkontinensassocierad dermatit) är INTE ett trycksår. Se nytt trycksårskort från Sårsjuksköterskor i Sverige (SSiS).

Trycksårskort (swenurse.se)

Viktiga observationspunkter

Speciellt viktiga observationspunkter illustreras nedan.

Beskrivning av kategorier enligt EPUAPs riktlinjer

De nationella evidensbaserade riktlinjerna beskriver sex trycksårskategorier. Utöver de tidigare kategorierna 1-4 finns nu två ytterligare kategorier: "Icke klassificerbart trycksår" och "Misstänkt djup hudskada". För båda dessa kategorier är sårdjupet omöjligt att fastställa.

Intakt hud med rodnad på ett avgränsat område, vanligtvis över benutskott, som inte bleknar vid tryck. Mörkt pigmenterad hud kan sakna detta tecken, men färgen skiljer sig från omkringliggande hudområden. Området kan vara smärtsamt, fast, mjukt, varmare eller kallare än annan hud. Kategori 1 trycksår kan vara svårt att upptäcka hos personer med mörk hudfärg. Kategori 1 trycksår kan indikera att personen är i riskzonen för att utveckla djupare trycksår.

Delhudsskada som visar sig som ett ytligt öppet sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Kan också vara en intakt eller öppen/sprucken serumfylld blåsa. Visar sig som ett blankt eller torrt ytligt sår utan fibrinbeläggning eller ytligt hematom. Denna kategori ska inte användas för att beskriva hudflikar, hudskador efter häfta, inkontinensrelaterad dermatit eller maceration.

Fullhudsskada. Subkutant fett är synligt, men ben, sena eller muskler syns inte. Fibrinbeläggning kan vara synlig men döljer inte skadans djup. Kan inkludera underminering och fistlar. Djupet av ett Kategori 3 trycksår varierar beroende på anatomisk lokalisation. Näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler saknar subkutan fettvävnad och Kategori 3 trycksår kan vara ytliga på dessa lokalisatoner. Motsatsen gäller för områden med riklig subkutan fettvävnad som kan utveckla extremt djupa Kategori 3 trycksår. Ben/senor är inte synliga eller palpabla.

Djup fullhudsskada som involverar ben, sena eller muskel. Fibrin eller nekros kan synas. Ofta förekommer underminering och fistlar. Djupet av Kategori 4 trycksår varierar med anatomisk lokalisation. Exempelvis saknas subkutan fettvävnad på näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler och sår på dessa lokalisationer kan vara ytliga. Kategori 4 trycksår kan involvera muskler och stödjevävnad (till exempel fascia, sena, ledkapsel) vilket gör det sannolikt att osteomyelit och osteit uppstår. Blottade ben och muskler är synliga eller direkt palpabla.

Fullhudsskada där sårbotten är täckt av död vävnad eller nekros (gul, gulbrun, grön eller brun) och/eller sårskorpa (gulbrun, brun eller svart). Det är inte möjligt att avgöra djupet förrän tillräckligt med nekros och/eller fibrin har tagits bort.

Stabil (torr, fast, intakt utan rödhet eller fluktuation) sårskorpa på hälarna fungerar som kroppens naturliga (biologiska) ”plåster” och ska inte avlägsnas.

Lila eller rödbrunt lokaliserat område med missfärgad intakt hud eller blodfylld blåsa som uppstått på grund av tryck, och/eller skjuv som medfört skada på underliggande vävnad. Området kan upplevas smärtsamt, hårt, mjukt, varmare, och kallare vid jämförelse av intilliggande hud. Djup vävnadsskada kan vara svårt att upptäcka på individer med mörk hudfärg. Såret kan utvecklas vidare och döljas av en tunn sårskorpa.

Utvecklingen kan gå fort och involvera ytterligare vävnadslager trots optimal behandling.

Lokalisation av det allvarligaste trycksåret (högst kategori)

Fyll i endast ett alternativ det vill säga det allvarligaste trycksåret.

  • Om patienten eller boende har ett trycksår kategori 1 på hälen, anges detta trycksår.
  • Om patienten eller boende har ett trycksår kategori 2 och två trycksår kategori 3, anges det allvarligaste av kategori 3.
  • Om patienten eller boende har kategori 3 trycksår och ett ”Icke klassificerat trycksår" eller ”Misstänkt djup hudskada” anges det allvarligaste av dessa trycksår.
  • Om patienten eller boende har ett trycksår kategori 4 och ett ”Icke klassificerbart trycksår” och/eller ” Misstänkt djup hudskada” gör sjuksköterskan en bedömning vilket av dessa skador som är allvarligast för den enskilde patienten. Hänsyn behöver tas till var på kroppen skadan är, hur stort det är och hur rehabiliteringen påverkas.

Trycksåren orsakade av medicinteknisk utrustning

Fyll i Ja om trycksåret var orsakat av medicinteknisk utrustning som till exempel kateter, sond eller syrgasmask.

Prevention vid tidpunkt för punktprevalensmätningen

Ange om patienten har en förebyggande eller behandlande madrass och markera den tryckreducerande utrustning som finns både i säng och i stol. Ange också om lägesändring i säng och i stol är planerad. Lägesändring i säng och stol bör framgå av ett vändschema hos patienten/boende eller på annat sätt. Individuellt regelbunden planering innebär planerad lägesändring på andra tider än varannan timme, var 3:e eller var 4:e timme.

Behandlande madrass används till patienter som har hög risk för att utveckla trycksår, men där förebyggande madrass inte bedöms tillräcklig. En behandlande madrass kan till exempel vara en luftmadrass med växeltryck eller hybridmadrass.

OBS! Samtliga madrasser som används i Region Värmland är trycksårsförebyggande.

Riskbedömning vid tidpunkt för punktprevalensmätningen

För att bedöma patientens riskstatus används i denna nationella mätning Modifierad Nortonskala. Skalan består av sju variabler:

  • Psykisk status
  • Fysisk aktivitet
  • Rörelseförmåga
  • Födointag
  • Vätskeintag
  • Inkontinens
  • Allmäntillstånd

Varje svarsalternativ har ett värde mellan 1-4. Minsta poäng är 1 och högsta är 4.

Vid riskbedömningen ska det alternativ som bäst motsvarar patientens eller boendes tillstånd fyllas i. Om tvekan råder mellan två olika alternativ vid riskbedömningen väljs det alternativ som ger patienten eller boende större risk.

När riskbedömningen är klar summeras varje poäng från A-G och summan skrivs in i protokollet. 20 poäng eller lägre = ökad risk för tryckskada.

Journalgranskning

Journalgranskning görs ej om patienten har legat inne mindre än 24 timmar.

Journalgranskning enligt protokoll på sjukhus

För personer med nedsatt allmäntillstånd och nedsatt känsel liksom personer som är sängliggande, rullstolsburna eller har begränsad aktivitetsförmåga och rörlighet, oavsett ålder registreras om riskbedömning finns dokumenterat inom 24 timmar efter inskrivning på sjukhuset. För samtliga personer som är 18 år och äldre registreras om hudbedömning finns dokumenterat inom 8 timmar efter inskrivning på sjukhuset.

Riskbedömning ska göras vid ankomst eller i början av en vårdperiod oavsett om patienten är på en vårdinrättning eller vårdas i det egna hemmet.
Enligt internationella riktlinjer (EPUAP) så är rekommendationen att riskbedömning och hudbedömning ska genomföras inom ett par timmar (men inte senare än 8 timmar).

Om trycksår observerats noteras om trycksåren finns dokumenterat inom 24 timmar efter inskrivning på sjukhuset. Om trycksår är dokumenterade i journalen anges också om kategorierna var dokumenterade samt antal trycksår för respektive kategori. Slutligen anges om patientens samtliga trycksår som observerats vid mättillfället var dokumenterade.

Journalgranskningen görs för att kunna identifiera de trycksår som förvärvats på sjukhuset enligt följande:

Täljare: Patienter som legat inne minst 24 timmar, som har trycksår och där inte samtliga trycksår dokumenterats inom 24 timmar.

Nämnare: Samtliga patienter som legat inne minst 24 timmar.

Kontaktperson och ansvarig för webregistrering Region Värmland

Cecilia Grankvist
Systemansvarig, Region Värmland

cecilia.grankvist@regionvarmland.se
010-831 41 33

Sidan uppdaterad 5 juni 2025