Personer med komplexa behov
– samordnat stöd och fasta kontakter
För att stärka samordnat stöd och fasta kontakter behöver kontinuiteten förbättras för personer med omfattande vård-, stöd- och omsorgsbehov. Enklare kontaktvägar mellan regional och kommunal hälso- och sjukvård ska etableras och samordnade planer ska säkerställa att individens behov följs upp på ett långsiktigt och sammanhållet sätt. Stöd till anhöriga är också en viktig del.
Insatser på länsnivå
Utförs av nätverket hälso- och sjukvårdsledning, socialchefer och skolchefer.
Skapa enkla kontaktvägar för regionens hälso- och sjukvård och den kommunala primärvården
Aktivitet
Följa och stödja arbetet med att ta fram enkla och tydliga sätt att kommunicera och konsultera för personal i regionens hälso- och sjukvård (slutenvård, primärvård och mobil vård) samt den kommunala primärvården (inspirerat av Jönköpingsmodellen).
Genomförs av: Nätverket hälso- och sjukvårdsledning och socialchefer.
Tidpunkt:
Upprätta samordnade planer som följer individen
Aktivitet 1
Följ arbetet, med sammanhållen planering 1177, vid behov utse arbetsgrupper.
Genomförs av: Nätverket hälso- och sjukvårdsledning, socialchefer och skolchefer.
Tidpunkt:
Aktivitet 2
Följ upp:
- hur medicinska planer används.
- hur SIP används.
Genomförs av: Nätverket hälso- och sjukvårdsledning och socialchefer
Tidpunkt:
Aktivitet 3
Översyn av riktlinjen för SIP, bland annat se över skolans roll som jämbördig part.
Genomförs av: Nätverket hälso- och sjukvårdsledning, socialchefer och skolchefer utser arbetsgrupp.
Tidpunkt:
Insatser på nod- och lokal nivå
Kontinuitet och fasta kontakter till personer som har eller riskerar att få stort vård-, stöd- och omsorgsbehov
1. Personer med stort vård- och omsorgsbehov identifieras vid varje vårdcentral tillsammans med respektive kommun (exempelvis via SELMA-rapporten)
2. Kontinuitet i form av fasta vård- och omsorgskontakter och fast läkarkontakt erbjuds.
3. Tydliggöra ansvarsfördelning och planera för samordning av insatser.
Genomförs av:
Tidpunkt:
Aktivitet: Utbilda samordnande fasta vårdkontakter och skapa lärande mellan de som har rollen.
Genomförs av:
Tidpunkt:
Upprätta samordnade planer som följer individen
Aktivitet: Öka användandet av SIP (enligt riktlinje, utbilda i SIP (Esther SIM Lab)
Genomförs av:
Tidpunkt:
Aktivitet: Fortsätt arbetet med sammanhållen planering 1177 och delta i arbetsgrupper som ska tas fram.
Genomförs av:
Tidpunkt:
Utveckla anhörigstödet
Aktivitet: Fortsatt utveckling av stöd till anhöriga med ökad samverkan och lärande mellan kommuner och regionen
Genomförs av:
Tidpunkt:
Indikatorer finns att ta del av i rapporten
Uppföljning av indikatorer i omställningen till god och nära vård, hälsa och omsorg (PowerBI)
Hjälpte sidan dig?